Efekty warszawskiego programu dofinansowania procedury in vitro

Rada m. st. Warszawy w 2017 r. przyjęła program dofinansowania procedury sztucznego zapłodnienia in vitro „Stołeczna kampania na rzecz wspierania osób dotkniętych niepłodnością z wykorzystaniem metod zapłodnienia pozaustrojowego w latach 2017 – 2019” (dalej: Program). Oznaczało to współfinansowanie procedury z funduszy miejskich, mimo że zarówno sama procedura, jak również przyjmowane uchwały budziły poważne wątpliwości. Mimo to uchwała została przyjęta, a w 2019 r., na wniosek prezydenta miasta, Rafała Trzaskowskiego, program został przedłużony do 2022 r. Niniejsza analiza przedstawia efekty tego programu.

 

W kontekście przywołanej na końcu opinii brak zainteresowania miasta w monitorowanie funkcjonowania programu w kontekście powoływanych zarodków, jest poważnym uchybieniem.

 

Podsumowując mijające cztery lata funkcjonowania w Warszawie programu dofinansowania procedury in vitro, należy zauważyć przede wszystkim:

• brak podstawy prawnej do wprowadzenia programu;
• brak sprecyzowanego celu wprowadzenia programu;
• duże różnice między komunikowanymi liczbami dotyczącymi dokonanych transferów zarodków (3209), powstałych ciąż (1145) oraz urodzonych dzieci (778) – szansa na zajście w ciążę w wyniku programu wynosi zatem 36%, a „skuteczność” programu (mierzona stosunkiem liczby dzieci urodzonych do transferowanych) wynosi zatem zaledwie 24%.
• Szacunkowa liczba zarodków transferowanych i nietransferowanych wynosi 19.254, co oznacza, że w rzeczywistości program dał szansę urodzenia tylko 4% ze wszystkich powołanych do życia ludzkich istnień;
• wysokie koszty prowadzenia programu (19.313.149,00 zł);
• brak prowadzonych statystyk określających, ile małżeństw i ile par partnerskich bierze udział w programie;
• brak statystyk określających, ile par zakończyło procedurę w wyniku pierwszego, drugiego albo trzeciego cyklu in vitro;
•  brak monitorowania liczby stworzonych zarodków.

 

1. Rzeczywiste efekty warszawskiego programu zapłodnienia pozaustrojowego

Na początku czerwca na profilu prezydenta Trzaskowskiego na Twitterze pojawiła się informacja, że w wyniku dofinansowania procedury in vitro w Warszawie urodziło się 743 dzieci[1]. Jednak jak wynika z odpowiedzi na wniosek o dostęp do informacji publicznej udzielonej przez Biuro Polityki Zdrowotnej przy Urzędzie m.st. Warszawy[2], według stanu na koniec maja 2020 r., w wyniku programu dofinansowania urodziło się 778 dzieci. Oczywiście jest to liczba bardziej korzystna dla oceny funkcjonowania programu, jednak niemożliwym jest, aby stan urodzonych dzieci zmniejszył się o 45 między końcem maja 2020 a końcem 2 czerwca 2020 r. (data opublikowania informacji przez Rafała Trzaskowskiego). Zatem nasuwa się pytanie, czy miasto kontroluje wykonywanie programu, skoro podaje rozbieżne liczby przy najbardziej podstawowym jego mierniku, a więc liczbie urodzonych dzieci. Inną kwestią jest brak spójności komunikowanych informacji i co jest tego powodem.

 

Podobny problem wystąpił przy określeniu liczby ciąż powstałych w wyniku transferu zarodków. Jak podaje strona urzędu miasta, do końca października 2019 r. potwierdzono 1537 ciąż klinicznych (a więc stwierdzono bicie serca dziecka)[3]. Natomiast według danych przedstawionych w odpowiedzi na wniosek o dostęp do informacji publicznej, a więc według stanu na koniec maja 2020 – potwierdzono 1145 ciąż. Zatem w ciągu pół roku liczba potwierdzonych ciąż miałaby się zmniejszyć o 392. Należy podkreślić, że ciąża potwierdzona nie jest jednoznaczna ze szczęśliwym jej przebiegiem, jedynie stwierdza się fakt zaistnienia ciąży, nawet jeśli później miałoby dojść do poronienia. Zatem ponownie mamy niemożliwe do logicznego wytłumaczenia rozbieżności w podawanych statystykach, świadczące o braku należytej kontroli nad prowadzeniem programu. Podkreślić należy, że rozbieżności te dotyczą liczby dzieci, więc wszelkie działania powinny być prowadzone z najwyższą starannością.

 

Są to kwestie ważne również ze względu na fakt, że dotychczasowy koszt realizacji programu (dane na koniec maja 2020 r.) wynosi 19.313.149,00 zł.

 

Władze miasta nie są również w stanie przedstawić oczekiwanych efektów wprowadzenia programu, nie powstały żadne szacunki odnoszące się do problemu niepłodności wśród warszawiaków, zastosowano jedynie porównanie do oszacowanej skali ogólnoświatowej. Jak wskazano w załączniku do uchwały[4], „[o]czekiwanym efektem programu będzie zwiększenie liczby urodzeń dzieci o liczbę dzieci urodzonych w wyniku programu”. Jest to zupełną tautologią, której nie można uznać za żaden wskaźnik przy ocenie wykonania programu.

Mimo braku jakiegokolwiek zbadania problemu, dalej w programie wskazano: „(...) wielkość populacji wymagającej leczenia metodami IVF/ICSI oszacowano na około 2,5 tys. (10% niepłodnych par)”[5]. Zatem jedyną wyraźnie wskazana liczbą było 2,5 tys. par, wobec których planowano zastosować procedurę in vitro. Jednocześnie do maja 2020 r. do programu przystąpiło 3572 par, zatem liczba szacunkowa została przekroczona o ponad tysiąc. Nasuwa się więc pytanie, czy doszło do błędu w przyjętych założeniach programu, czy procedura sztucznego zapłodnienia in vitro miała być wykonana również wśród populacji niewymagającej leczenia metodami IVF/ICSI.

 

Jednocześnie należy zwrócić uwagę na różnice między parami zakwalifikowanymi do programu (również określonymi jako uczestniczące w programie) a dokonanymi transferami zarodków, których dokonano w sumie 3209. Należy pamiętać, że na jedną parę mogą przypadać nawet trzy transfery, a więc ta różnica może być jeszcze większa.

Władze miasta nie prowadzą jednak statystyk określających, ile par zakończyło (a więc doszło do powstania ciąży) procedurę w pierwszym, drugim czy trzecim cyklu. Brak takich danych jest zastanawiający nawet z medycznego punktu widzenia, ponieważ również świadczy o skuteczności metody.

Na marginesie trzeba też podkreślić, że program przewiduje dofinansowanie zarówno dla małżeństw, jak też dla związków nieformalnych, które są jedynie potwierdzone zgodnym oświadczeniem kobiety i mężczyzny. Nie prowadzi się jednak statystyk dotyczących podziału par pod względem pozostawania w związku małżeńskim lub związków nieformalnych.

 

Przywołując dane przedstawione w odpowiedzi na wniosek o dostęp do informacji publicznej, w sumie doszło do powstania 1145 ciąż od początku trwania programu. Jednocześnie skutkowało to narodzeniem 778 dzieci (również opierając się na danych z odpowiedzi).

Oznacza to zatem, że na 3209 transferów przypadało 1145 ciąż, a więc szansa na zajście w ciążę w wyniku wprowadzenia w Warszawie dofinansowania programu in vitro wynosi 35,7%. Natomiast porównując liczbę transferów do liczby urodzonych dzieci, okazuje się, że szanse na urodzenie dziecka wynoszą 24%. Powinno się tutaj podkreślić – odniesienie nastąpiło w stosunku do liczby transferów, a nie zakwalifikowanych par, a więc jest to obliczenie najbardziej przychylne. Odnosząc to do liczby zakwalifikowanych par, wyniki byłyby jeszcze niższe.

Należy przy tym mieć na uwadze, że wprowadzenie programu motywowano pomocą parom, które nie mogą począć dzieci w sposób naturalny. Problemy te rzutują również na inne sfery ich życia. Jest to zrozumiałe, że władze publiczne powinny podejmować działania zapobiegające lub wspomagające w związku z wystąpieniem takich trudności. Wątpliwym jest jednak, czy należy dofinansować procedurę o tak niskiej skuteczności, niedającą zbyt dużych szans  na zajście w ciąże; szanse na urodzenie dziecka okazują się jeszcze mniejsze.

 

Miasto podaje, że niewykorzystane zarodki, a więc zarodki, wobec których nie dokonano transferu do macicy kobiety, są poddawane witryfikacji (mrożeniu). Jednak władze Warszawy nie monitorują liczby powstałych zarodków. Nasuwa się zatem pytanie, czy sprawuje się faktyczną kontrolę nad opieką nad zarodkami.

Ustawa dopuszcza powstanie sześciu zarodków, jeśli kobieta jest w wieku poniżej 35. roku życia. Ponieważ jednak program przyjęty w Warszawie stawia granicę wieku kobiety na poziomie 40 lat, dokładne określenie nie będzie możliwe. Jednak przyjmując w celu oszacowania możliwej liczby, że stwarza się 6 zarodków i mnożąc to razy liczbę transferów (a więc zakładając, że pary zakwalifikowane, które nie przystąpiły do transferów, wycofały się przed powstaniem zarodków), możemy przyjąć, że w wyniku działania w Warszawie programu dofinansowania procedury in vitro, powstało co najmniej 19.254 zarodków. Zatem porównując liczbę urodzonych dzieci do powstałych zarodków, tylko 4% z nich mogło się urodzić.

 

Niepokojącym jest, że miasto w żadnym stopniu nie monitoruje liczby powstałych zarodków. W kontekście rozbieżnych informacji dotyczących liczby ciąż i liczby narodzonych dzieci, faktyczna kontrola miasta nad funkcjonowaniem programu, pozostaje pod znakiem zapytania.

 

2. Zastrzeżenia na etapie podejmowania uchwały

Już w 2017 r. Instytut Ordo Iuris opublikował analizę zawierającą zastrzeżenia do podejmowanej uchwały[6]. Główne zarzuty dotyczą przede wszystkim braku podstawy prawnej do podjęcia uchwały o dofinansowaniu procedury in vitro.

Podstawą prawną przyjętych uchwał jest art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (dalej: u.s.g.)[7] w związku z art. 7 ust. 1 pkt 1 oraz art. 48 ust. 1, 3 i 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej: ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej)[8].

 

Przyjmuje się, że art. 18 ust. 1 u.s.g. nie może być wyłączną podstawą do przyjęcia powszechnie obowiązujących aktów prawnych, jest sformułowaniem zbyt ogólnym, może więc stanowić cząstkową podstawę prawną[9].

Zatem kluczowe znaczenie przy ocenie dopuszczalności mają przepisy szczegółowe, a więc art. 7 ust. 1 pkt 1[10] oraz art. 48 ust. 1[11], 3[12] i 5[13]. Przepisy te dają ogólne prawo do opracowania i realizacji programów zdrowotnych, a także określają podmioty do tego kompetentne, finansowanie czy czas ich trwania. Jednak nie mogą być podstawą do ustanowienia programu dofinansowania procedury in vitro, ponieważ proponowane świadczenie nie ma charakteru leczniczego[14]. Zabiegi sztucznego zapłodnienia nie prowadzą do „poprawy stanu zdrowia” (czyli eliminacji problemu, jakim jest niepłodność), ale stanowią jej pominięcie; nawet w wypadku urodzenia zdrowego dziecka, para pozostanie niepłodna. Zatem przy podejmowaniu uchwał nastąpiło przekroczenie granic upoważnienia ustawowego.

 

Obok kwestii stricte prawnych, ważnym problemem w dyskusji pozostaje sama procedura zabiegu sztucznego zapłodnienia, która budzi zastrzeżenia etyczne, głównie ze względu na problemy związane z tworzeniem zarodków, ich późniejszym selekcjonowaniem i przetrzymywaniem[15]. Należy tutaj podkreślić, że krytyka wprowadzania procedury in vitro nie ma na celu wartościowania osób ze względu na sposób ich poczęcia, wręcz przeciwnie, zwracamy u uwagę na godność każdej istoty ludzkiej, w każdej fazie jej rozwoju. Nie poddajemy także krytyce par, które dążą do rodzicielstwa. Zwracamy jedynie uwagę na działania władz publicznych, które poprzez podejmowane uchwały propagują pewne rozwiązania, mimo kontrowersji z nimi związanymi, a także niskiej skuteczności.

 

Wokół procedury in vitro tworzy się pewną iluzję sugerującą duże szanse na urodzenie dziecka. Wielokrotnie we wcześniejszych analizach dotyczących in vitro podkreślano, że szanse na urodzenie dziecka wśród najmłodszej grupy wiekowej wynoszą jedynie ok. 30%. Dane z funkcjonowania programu w Warszawie przedstawiają jeszcze gorsze wyniki.

 

3. Status prawny zarodka w interpretacji Sądu Najwyższego

Należy przy tym pamiętać o statusie prawnym zarodka, który został przywołany m.in. w opinii Sądu Najwyższego dla Sejmu na temat rządowego projektu ustawy o leczeniu niepłodności[16]. Jak wskazał Sąd Najwyższy, „[w]iedza medyczna nie pozostawia najmniejszej wątpliwości,

iż stanowi on [zarodek] najwcześniejszą formę życia ludzkiego. Z taką definicją legalną wiąże

się szereg skutków prawnych odmiennych od tych, jakie towarzyszą obrotowi i przeszczepowi komórek, tkanek i narządów”[17] i dalej: „.[m]imo że nasciturus nie jest podmiotem prawa, to cieszy się, zwłaszcza z mocy dokonywanej przez Sąd Najwyższy interpretacji, licznymi uprawnieniami. Względy społeczne i poczucie sprawiedliwości skłaniają nawet do tezy, że współcześnie obowiązywać powinna rzymska zasada, w myśl której nasciturus pro iam nato habetur, quotiens de commodis eius agitur (dziecko poczęte, lecz jeszcze nienarodzone, uważa się za już urodzone ilekroć chodzi o jego korzyść)”[18]. W tym miejscu należy również przywołać późniejszy wyrok Sądu Najwyższego, w którym stwierdził: „[w] systemie prawa polskiego jest zasadą, że - niezależnie od dokonywanych zmian normatywnych - obowiązujące przepisy akcentują podmiotowy charakter nasciturusa”[19]. Trzeba zatem podkreślić wyraźną różnicę, dostrzeżoną również przez polskiego ustawodawcę, między zarodkiem a innymi ludzkimi komórkami oraz wyraźne wskazanie braku podstaw do pozbawiania zarodka specjalnej ochrony. Równocześnie należy przywołać stanowisko Trybunały Konstytucyjnego, który stwierdził, że „wartość konstytucyjnie chronionego dobra prawnego jakim jest życie ludzkie, w tym życie rozwijające się w fazie prenatalnej, nie może być różnicowana (...). Od momentu powstania życie ludzkie staje się więc wartością chronioną konstytucyjnie. Dotyczy to także fazy prenatalnej”[20].